Coalition for the Homeless of Central Florida

Cliente (HMIS ID#):

Fecha:

Nombre del Cliente (nombre y apellido):

Fecha de nacimiento del cliente:

Género del cliente:

Hombre

Mujer

Transgénero: se presenta como mujer

Transgénero: se presenta como hombre

Número de teléfono del cliente:

Correo electrónico del cliente:

Raza del cliente (marque todo lo que corresponda):

Negro o afroamericano

Nativo americano o Nativo de Alaska

Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico

Blanco

Asiático

Otra Raza

Desconocido

Rechazar

Origen étnico del cliente:

Hispano o Latino

No Hispano o no Latino

¿Eres ciudadano de los Estados Unidos?

Si

No

Estado: Pendiente

¿Alguna vez sirvió en el ejército?

Si

No

En caso afirmativo, ¿sirvió en servicio activo?

Estado civil:

Si otra:

Nombre del contacto de emergencia:

Relación de contacto de emergencia:

Número de teléfono de contacto de emergencia:

Residency Questions:

Preguntas de residencia:

¿Estás actualmente alojado o sin hogar?

Si

No

Si actualmente no tiene hogar:

Individual (sin hogar)

Familia (sin hogar)

¿Dónde te quedaste anoche?

¿Cuanto tiempo estuviste ahi?

¿Cuál es la dirección o intersección?

¿Dónde dormía la última vez que estuvo alojado?

¿Tiene una identificación del Condado de Orange?

Si

No

Preguntas sobre ingresos y seguros:

Preguntas sobre ingresos y seguros:

¿Tiene algún ingreso?

¿Cuánto es por mes?

¿Tienes seguro médico?

Violencia doméstica:

Violencia doméstica:

¿Es usted víctima/sobreviviente de violencia doméstica?

Si

No

¿Estás huyendo actualmente?

Si

No

Preguntas sobre discapacidad:

Preguntas sobre discapacidad:

Marque si tiene alguna de las siguientes discapacidades:

Salud mental

Salud física

Discapacidad de aprendizaje/desarrollo

Condición de salud crónica

Drogas o alcohol

Otra explicacion

¿La pandemia de COVID-19 afectó la estabilidad de su vivienda de alguna manera?

Si

No

A continuación, escriba cualquier información adicional que pueda ser importante que sepamos:

Administrador/a de casos remitente (nombre y apellido):

Administrador/a de casos remitente (número de teléfono):

Administrador de casos de referencia (correo electrónico):

Crisis Outreach: formulario de admisión/referencia

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